有人投保重疾险前已有结节，但仍获30万元赔付，他做对了啥？险企疏忽了啥？

　　每经记者 袁园    每经编辑 廖丹    

　　健康告知一直被认为是买保险尤其是健康险最不能漏掉的事情。其中，又以既往症最为重要。

　　在我们购买重疾险、百万医疗保险时，通常会跳出健康告知页面，在这个页面中，会明显提示哪些疾病是不承保的、哪些既往症是需要告知的，可是当我们如实告知既往症后，出险了又该怎么理赔呢？

　　近日，上海金融监管局、上海金融法院联合发布了多件金融消费者权益保护典型案例，其中有一起“尹某某诉某保险公司人身保险合同纠纷案”就涉及到了该问题。

　　究竟什么情况下既往症能获得赔偿？界定赔偿的标准又是什么？下面就和保通社一起看看吧。

　　如实告知既往症，出险后被拒赔

　　既往症主要指被保险人在投保之前，已经发生的疾病或是有健康上的异常。投保人若有既往症。这在投保时一定要详细告知保险公司，如果有故意隐匿或过失遗漏，或为不实的说明，足以变更或减少保险人对危险的估计，保险公司可以解除契约或不赔。

　　尹某某却在如实告知后遇到了拒赔问题。

　　2020年6月1日，尹某某因体检发现肺部阴影就医并住院检查，住院记录记载，其右肺上叶前段及右肺下叶背段存在磨玻璃结节，但未进行手术治疗。自首次发现结节至2021年9月，尹某某遵医嘱先后四次至医院复查，CT诊断报告均显示结节无增大，医院建议定期复查。

　　2021年10月15日，尹某某入职某公司，向公司如实告知了患有肺部磨玻璃结节的事实，并应公司要求再次前往医院复诊，诊疗记录显示：结节未增大，亦无其他异常。

　　2021年至2023年，公司作为投保人，连续为员工购买了团体重疾险，承保人为某保险公司，尹某某为被保险人。保险合同约定：被保险人因本次投保前已患疾病及其并发症导致的重大疾病责任，保险公司不予赔偿（简称“既往症条款”）。2022年5月10日，尹某某至医院复查，复查结果同前。2023年2月28日，尹某某经诊断，确认患右肺上叶恶性肿瘤（微浸润腺癌），随后入院手术治疗。

　　术后，尹某某向某保险公司申请理赔，但某保险公司以本次所患重大疾病为投保前已患疾病引起为由拒赔。尹某某遂诉至法院。

　　险企未在既往症条款中对所指疾病明确定义

　　上海金融法院认为，案涉“既往症条款”系由投保人某公司与保险公司经自主磋商后订立，合法有效。但某保险公司并未在案涉既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由某保险公司自行承担。

　　根据医学通说，结节系影像学或临床检查中发现的体征，不能被直接认定为一种具体的疾病，其能否构成疾病尚应视结节的具体情况而定。

　　截至确诊前，尹某某的历次就诊记录均显示相关部位的磨玻璃结节无明显变化，无需进行针对性的治疗。某保险公司未能举证证明上述结节属于医学定义上的疾病，故其关于不予赔付保险金的主张不能成立。据此，法院判决保险公司支付尹某某保险金30万元。

　　上海金融法院认为，“既往症条款”是重疾险保险合同的常见条款，保险公司往往会以该条款为依据，主张对投保人投保前已患的疾病及相关症状所引起的重大疾病不予赔付。

　　但保险合同中的“既往症条款”，如保险条款仅笼统约定“被保险人在投保前已患疾病及并发症，不予赔付”，未进一步对疾病和并发症进行明确界定的，保险人应当证明被保险人在投保时已检出的临床体征构成通行医学诊疗标准认定的疾病，否则不能据此免责。

　　为此，上海金融法院也建议，为减少由此引发的纠纷，保障投保人的合法权益，保险公司应完善相关条款。如重疾险合同中约定了格式“既往症免责条款”，保险公司应就该条款向投保人履行提示和明确说明义务。此外，保险公司应在投保时就被保险人的健康状况等与重疾险承保相关的事项，主动向投保人进行明确、具体的询问，防止发生带病投保。

　　对于既往症条款中约定的疾病及并发症，应尽量作出明确定义。当援引既往症条款主张免赔时，应确保具有充分证据证明被保险人在投保时已罹患条款约定的疾病或症状。

　　如实告知很重要，切勿为贪图便宜而因小失大

　　除却保险条款对疾病定义模糊外，尹某某能获得理赔的重要原因还有一条，那就是：如实告知。

　　健康告知和既往症作为消费者投保的前置条件之一，往往会成为保险机构衡量是否承保的因素之一。如果在投保过程中，消费者未履行如实告知的义务，则在出险时可能无法获得相应赔偿。

　　根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

　　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　值得一提的是，填写健康告知和明确履行既往症说明虽然是健康险投保时的前置条件，但很多时候却并不严苛，尤其是面向非标体的保险产品，让带病投保成为一种可能，既往症也不再是“洪水猛兽”，消费者无需过度计较既往症的条款。

　　“对于投保人，在投保时应当履行如实告知义务。如实告知义务的范围以保险公司询问内容为限，投保人在投保时应遵守诚信原则，回答保险公司提出的相关询问，切忌带病投保。”上海金融法院表示，若投保人不当隐瞒实际健康情况，即使投保成功，在保险事故发生后也极有可能被保险公司拒赔。

　　在此，保通社也建议消费者：

　　一、应认识到“如实告知”的重要性。消费者购买保险时需本着最大诚信原则，履行如实告知义务，避免因未告知或告知不准确影响保险合同效力。消费者隐瞒真实状况投保，如发生保险事故，可能得不到保险赔偿，容易产生理赔纠纷。

　　二、切勿贪图便宜因小失大。在购买保险过程中，可能会遇到个别保险销售人员以如实告知健康状况将面临增加保费、拒绝承保等为由，诱导保险消费者隐瞒真实健康状况投保。在这种情况下，如发生保险事故，易产生理赔纠纷，保险消费者可能得不到保险赔偿，使得自身权益受到损害。

　　三、要充分了解保险产品。在购买保险前，要充分了解保险责任、除外责任、保险期间、保险金额、保费缴纳、风险提示、客户告知、投保须知、续保条件等影响投保决策的重要事项，做到明明白白买保险，踏踏实实享保障。