解决控费和获得感的矛盾为商业保险深度参与医疗保障体系创造了广阔空间。
在民众健康意识觉醒、医疗技术加速迭代的当下，医疗保障体系正经历深刻变革。
这一背景下，用户对先进医药的核心需求呈现出哪些特征？保险作为兼具金融属性与保障功能的产品，其稳定性与医药技术的快速迭代之间存在天然差异。如何在这种矛盾中寻求两者的协同发展，实现相互兼容与价值互补？近日，行业专家、保险机构代表围绕医疗保障领域的用户需求、产品创新及体系发展展开深度对话。
商业医疗险新突破
我国医疗保障体系以基本医保为基石，已实现超广覆盖。截至2024年底，全国基本医保参保人数达13.26亿人，参保率稳定在95%左右，且覆盖面持续扩大。从待遇数据看，2024年享受医保门诊待遇总人次同比提升37%，次均住院费用约8000元。同时，药品目录扩容、支付方式改革、异地就医结算优化等政策不断落地，持续夯实保障基础。
但基本医保也存在一些局限。“由于基本医保总基金量的限制，为了让基金用到更需要的地方，所以医保采取了一些控费措施，但这也在某种程度上降低了患者的获得感。”在中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽看来，解决控费和获得感的矛盾为商业保险深度参与医疗保障体系创造了广阔空间。
事实上，商业医疗险在医疗保障体系中的角色也正从“补充”向“核心”转变。2015年-2016年，百万医疗险横空出世，凭借“低保费、高保额”特性迅速走红，以几百元保费即可获得上百万元保障，吸引了大量年轻群体关注。由此，我国的个人医疗险市场实现突破，也开启了市场化普惠医疗险的新篇章。
但早期百万医疗险多为一年期产品，存在续保难题，且较高的免赔额在一定程度上影响了保障体验。
根据蚂蚁保医疗险负责人介绍，市场的现状是用户虽有需求，却对先进医疗服务的具体内容缺乏清晰认知。同时，现有商业保险产品在覆盖医疗服务方面存在局限，多数产品将保障范围限制在普通部、部分疾病、院内药品，且设置免赔额。这样的限制更多是在设计上考虑到风险、成本以及对未来经营方向，但对用户需求的实质性匹配较为缺失。
针对用户的实际需求，可以看到目前市场上包括众安保险、平安健康险等直保公司及蚂蚁保等保险中介都在推动中端医疗险的发展或百万医疗险的升级迭代，将三甲医院的国际部、特需部和部分私立医院以及部分院外创新药械纳入保障范围，以提升高品质医疗服务的可及性，更好满足民众的多元化需求，也进一步提升商业保险在完善多层次医疗保障体系、助力健康中国建设中的积极作用。
商业保险角色将更为核心
政策层面持续释放利好，亦为商业保险发展注入动能。2024年的保险业新“国十条”提出，要将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；国家医保局等相关部门亦在大力推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。在此背景下，商业保险在多层次医疗保障体系中的地位越发关键。
人保健康总精算师温家振认为，商业健康险应发挥风险分层定价优势，这是商保与基本医保的重大差异点，譬如积极探索带病体承保，填补基本医保外的保障空白，尤其在创新药械、未纳入医保的新技术领域，可探索以普惠价格提供优质保障。
平安健康险副总经理尹正文提出，商业保险将在多层次医疗保障体系中占据更为核心的地位。保险公司需落实国家部署，基于客户需求创新产品，完善商保药品目录建设；同时转变理念，从“保健康人”过渡到“保人健康”，探索慢病、专病保险等。
从长远发展来看，商业健康险不应仅局限于“重要补充”的定位，而是应承担起医疗保障“半壁江山”的责任。魏丽认为，从需求侧来看，居民在健康的需求上越来越多，大家希望享受到更好的医疗，用到更好的药械；从供给上说，基本医保要广覆盖，只能提供基础保障，很大的空间需要商业保险“挑起担子”。医疗保障的需求是攀升的，医疗供给提供更多样化、个性化的产品，更多得依靠商业保险。
